JOURNAL OFFICIEL DU 28 JUILLET 1999
DEMANDES DE COPIES INTÉGRALES OU D'EXTRAITS D'ACTES DE L'ÉTAT CIVIL

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR

ETES VOUS ?	 le titulaire de l'acte   son conjoint   son père/sa mère   son fils/sa fille   autre lien à préciser ...............................................................
					 son représentant légal
					 son mandataire (dans ce cas , adresser une copie du mandat)   autorisé par le procureur (joindre une copie de l'autorisation)
					 avocat ou notaire. Votre mandant est-il :  le titulaire de l'acte   son conjoint   son père/sa mère   son fils/sa fille   autre lien

VOTRE ADRESSE		NOM, Prénom		|...............................................................................................................................................
							Rue et numéro		|...............................................................................................................................................
													|...............................................................................................................................................
							Code Postal, Ville		|...............................................................................................................................................

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ACTE DE L'ÉTAT CIVIL

 NAISSANCE		 DÉCÈS					Référence de l'acte :

NOM	_______________________________________________________________ (Nom de jeune fille pour les femmes mariées)

Prénoms _________________________________________________________________________________________

	Date de naissance ou de décès ___ / ___ / ________

	Lieu _______________________________________________________		Département ______________________

	Père	Nom ___________________________________________________		|
			Prénoms ________________________________________________		| Renseignements obligatoires en cas
																								| de demande de copies intégrales ou
	Mère	Nom ___________________________________________________		| d'extrait avec filiation d'acte de naissance
			Prénoms ________________________________________________		|

 MARIAGE								Référence de l'acte :

	Date de mariage ___ / ___ / ________
	Lieu _______________________________________________________		Département ______________________

	ÉPOUX	Nom __________________________________________________________________________________
				Prénoms _______________________________________________________________________________

	Père	Nom _________________________________________________		|
				Prénoms ______________________________________________		| Renseignements obligatoires en cas
																								| de demande de copies intégrales ou
	Mère	Nom _________________________________________________		| d'extrait avec filiation d'acte de naissance
				Prénoms ______________________________________________		|

	ÉPOUSE	Nom __________________________________________________________________________________
				Prénoms _______________________________________________________________________________

	Père	Nom _________________________________________________		|
				Prénoms ______________________________________________		| Renseignements obligatoires en cas
																								| de demande de copies intégrales ou
	Mère	Nom _________________________________________________		| d'extrait avec filiation d'acte de naissance
				Prénoms ______________________________________________		|

NOMBRES D'EXEMPLAIRES DEMANDÉS

Copie intégrale 		Extrait avec filiation 		Extrait sans filiation 
Précisez obligatoirement l'usage auquel est destiné le ou les documents : __________________________________________________

Joindre tout document officiel attestant de votre signature						DATE ET SIGNATURE
(Photocopie carte nationale d'identité, passeport...) ainsi			
qu'une enveloppe timbrée